San Raffaele di Milano, scambio di provette: embrione impiantato alla donna sbagliata

Scambio di provette e embrione impiantato alla donna sbagliata: è successo il 23 luglio al Centro di Procreazione Medicalmente Assistita dell’ospedale San Raffaele di Milano. L’errore, definito “evento avverso grave di tipo mix up” nel report interno del giorno successivo, è stato riconosciuto pochi minuti dopo la fine della procedura. La Regione Lombardia ha disposto la sospensione per 15 giorni del laboratorio di Embriologia del centro.

Come è successo

Secondo quanto ricostruito da Repubblica, all’origine dello scambio ci sarebbe una errata lettura della sequenza delle pazienti sul programma operatorio del giorno. La seconda donna in lista è stata identificata come la paziente da preparare, al posto della prima.

La donna è entrata in sala operatoria alle 11.10. C’erano due biologhe: una responsabile del transfer e l’altra con il ruolo di testimone, incaricata di verificare la correttezza della procedura. L’ultimo controllo di sicurezza, il confronto tra il cognome riportato sulla piastra di coltura e quello sul braccialetto della paziente, non ha rilevato la discordanza. L’impianto dell’embrione appartenente all’altra coppia è stato quindi eseguito.

Otto minuti dopo il completamento del transfer, la biologa testimone ha ricontrollato il programma operatorio: la donna appena trattata era la seconda della lista, mentre la piastra utilizzata apparteneva alla prima. L’errore è stato così riconosciuto subito dopo la procedura.

Che cosa è stato fatto per la donna coinvolta

La paziente è stata contattata nel giro di poche ore. Il suo embrione, quello non impiantato, è stato nuovamente crioconservato. La donna ha acconsentito a un’aspirazione endometriale, con l’obiettivo di ridurre, per quanto ragionevolmente possibile, il rischio di prosecuzione del processo di impianto.

Lo stop di 15 giorni e le verifiche

La vicenda ha fatto scattare un’ispezione il 4 agosto, condotta dall’Ats di Milano insieme al ministero della Salute. Della vicenda è stato informato anche il Centro Nazionale Trapianti. La segnalazione sarebbe partita dall’interno dello stesso ospedale.

Al termine delle verifiche, la Regione Lombardia ha disposto la sospensione per 15 giorni delle attività del laboratorio di Embriologia, “in un’ottica di tutela della qualità dei servizi”, come ha spiegato l’assessore lombardo Guido Bertolaso.

La sospensione potrà essere prorogata fino al completamento degli interventi correttivi prescritti dall’Ats e alla verifica della loro efficacia. Non si tratta della chiusura totale del centro: visite e percorsi clinici già avviati proseguono regolarmente.

Una catena di errori, non un episodio isolato

Secondo le valutazioni degli accertatori, l’episodio non è riconducibile a un singolo errore isolato, ma alla successione di un errore iniziale e di due successive mancate intercettazioni: l’errata selezione della paziente dal programma operatorio, la mancata rilevazione della discordanza durante l’identificazione attiva e la mancata identificazione della discordanza nel controllo finale.

Il San Raffaele è uno dei centri di procreazione medicalmente assistita di terzo livello più noti d’Italia: ogni anno vi si rivolgono centinaia di coppie, non solo dalla Lombardia, per percorsi sia omologhi sia eterologhi.

FAQ

È vero che un embrione è stato impiantato alla donna sbagliata? Sì. Il 23 luglio, al Centro di Procreazione Medicalmente Assistita del San Raffaele di Milano, per uno scambio di provette l’embrione di una coppia è stato impiantato nella donna dell’altra coppia.

Quando è stato scoperto l’errore? A pochi minuti dalla fine della procedura, quando la biologa testimone ha ricontrollato il programma operatorio.

Il centro è chiuso? No. È stato sospeso solo il laboratorio di Embriologia, per 15 giorni, con possibilità di proroga. Visite e percorsi già avviati proseguono.